Form.GK 9-1

						Żyrardów. dnia..............................................	

						PREZYDENT  MIASTA  ŻYRARDÓW	
	   					PLAC JANA PAWŁA II NR 1
						96-300 ŻYRARDÓW

					WNIOSEK  
O WYDANIE  ZEZWOLENIA  NA  ZAJĘCIE   PASA  DROGOWEGO
- DOTYCZY  ROBÓT : BUDOWLANO - MONTAŻOWYCH -  ROZKOPÓW 
  I LOKALIZACJI SIECI
- zajęcie  trawnika ,  chodnika,  pobocza,  jezdni* ( * NIEPOTRZEBNE    SKREŚLIĆ )
  
WNIOSKODAWCA.............................................................................................................        			( nazwa jednostki zajmującej pas drogowy, adres z kodem, telefon )	          

...............................................................................................................................................

na podstawie pozwolenia na budowę /* zgłoszenia  robót  Nr...............................................

z  dnia.................................... wydanego  przez ......................................................................

wnioskuję  o  wydanie  zezwolenia   na  częściowe  zajęcie  pasa  drogowego  w  ulicy:

(dokładna  lokalizacja ) ................................................................................................................

w  celu wykonania :..................................................................................................................

1.Łączna  powierzchnia  zajęcia  pasa  drogowego  wynosi ..................................................m2

w  tym :- jezdni ........................................m2 o nawierzchni .................................................

	  - chodnika ...................................m2 o nawierzchni....................................................

	  - wjazdów .....................................m2 o nawierzchni ....................................................

	  - zieleńca .....................................m2 

	  - pobocza.....................................m2

    w/g  załączonego  planu  sytuacyjnego ( zał. Nr 1 )  w  ulicy ..............................................

    na  odcinku  zlokalizowanym  pomiędzy  ulicami : ...............................................................

2. Powierzchnia  rzutu  poziomego urządzenia  nie  związanego  z  funkcjonowaniem  drogi 

    ( średnica urządzenia  x  mb) :..............................................................................w  m2 	

3. Roboty  będą  wykonywane  w  dniach :  od  ................................... do ............................... 

    tj.  ....................... dni ,  w  tym  utrudnienia  w  ruchu  drogowym  spowodowane :

    - całkowitym  zajęciem  jezdni  w  dniach : od........................ do...................... = ............dni

    -  zajęcie  powyżej  20%  szerokości  jezdni  w  dniach : od..................... do........................

        = .......................dni
4.  Do  niniejszego  wniosku  zajmujący  pas  drogowy  jest  obowiązany,  
     przed  planowanym   zajęciem  pasa,  przedstawić  zarządcy  drogi:
    ( zgodnie z  § 4 pkt.1. Rozporządzenia  Rady  Ministrów  z  dnia  24 stycznia 1986r.
      Dz. U. z 1986r. Nr 6 poz.33, z późn zm. )
4.1. plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego z podaniem wymiarów poszczególnych 
       elementów pasa przewidzianego do zajęcia 
4.2  harmonogram robót umożliwiający wykonanie robót w określonym terminie, 
4.3. projekt organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywanego zajęcia 
       pasa drogowego, 
4.4. projekt sposobu zabezpieczenia terenu pasa  drogowego, zgodnie 			    
       z wymogami  bezpieczeństwa ruchu drogowego.
Projekty o  których  mowa  w pkt.4.3  i 4.4  powinny  być zatwierdzone przez właściwy 
dla danej drogi  organ  zarządzający  ruchem, po uzgodnieniu z właściwym zarządcą drogi 
i Komendą Powiatową Policji.         
5. Zajmujący pas drogowy jest obowiązany powiadomić zarząd drogi o zakończeniu robót 
    i przywróceniu zajmowanego odcinka pasa drogowego do poprzedniego stanu  
    użyteczności.
6. Zarząd drogi dokonuje komisyjnego odbioru zajmowanego odcinka pasa drogowego.
7. Odpowiedzialny  za  stan  robót  oraz  bezpieczeństwo  ruchu  kołowego  i  pieszego,  
    a  także  za  porządek  i  czystość  w  rejonie  robót  jest :

    Kierownik  budowy.....................................................................................................

     zamieszkały..................................................................................................................

     Podpis  Kierownika  budowy.......................................................................................

8.  Zapewniamy  wykonanie  robót  drogowych  doprowadzających  nawierzchnię  
     uliczną  do  poprzedniego  stanu  użyteczności  w  terminie  wydanego  zezwolenia.

     Nazwa  i  adres  wykonawcy  robót  drogowych............................................................

     .....................................................................................................................................

     ..................................................................................................................................... 

    Podpis  wykonawcy  robót  drogowych  ........................................................................
    
    Podpis  WNIOSKODAWCY......................................................................................

.......................................................................