WZÓR ZGŁOSZENIA KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW OBWODOWYCH KOMISJI WYBORCZYCH
                  Zgłoszenie kandydata(ów)
na członka (członków)* obwodowej komisji wyborczej (obwodowych
komisji wyborczych)* w gminie ŻYRARDÓW
                                      
w wyborach uzupełniających do Senatu, zarządzonych na dzień 20 czerwca 2010r
Jako pełnomocnik* - osoba upoważniona przez pełnomocnika
Komitetu Wyborczego ...........................................
...............................................................
                         (nazwa komitetu)
                    zgłaszam kandydaturę(y):
1) ............................................................
                   (imię i nazwisko kandydata)
   zamieszkałego ..............................................
           (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
   nr PESEL .............................. do składu Obwodowej
   Komisji Wyborczej Nr.......... w ...........................
                                            (miejscowość)
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy
............................................... i wyrażam zgodę
na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji
Wyborczej.
..............          .......................................
  (data)                 (podpis kandydata na członka Komisji)
2) ............................................................
                   (imię i nazwisko kandydata)
   zamieszkałego ..............................................
           (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
   nr PESEL .............................. do składu Obwodowej
   Komisji Wyborczej Nr.......... w ...........................
                                            (miejscowość)
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy
............................................... i wyrażam zgodę
na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji
Wyborczej.
..............          .......................................
  (data)                 (podpis kandydata na członka Komisji)
3) ............................................................
                   (imię i nazwisko kandydata)
   zamieszkałego ..............................................
           (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
   nr PESEL .............................. do składu Obwodowej
   Komisji Wyborczej Nr.......... w ...........................
                                            (miejscowość)
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy
............................................... i wyrażam zgodę
na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji
Wyborczej.
..............          .......................................
  (data)                 (podpis kandydata na członka Komisji)
4).............................................................
                          .....................................
                                (podpis zgłaszającego)
 ...............           ....................................
    (data)                  (czytelnie imię, nazwisko, funkcja)
________________
* Niepotrzebne skreślić.