Załącznik Nr 7

.......................................
      pieczęć Wykonawcy

FORMULARZ „DOŚWIADCZENIE INSPEKTORA W BRANŻY DROGOWEJ”
Składając ofertę w postępowaniu na: 
Pełnienie kompleksowej funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego w branży drogowej i elektrycznej nad budową 5 tras rowerowych w Żyrardowie w ramach projektu: „Redukcja emisji zanieczyszczeń powietrza w gminach południowo-zachodniej części Warszawskiego Obszaru Funkcjonalnego poprzez budowę Zintegrowanego Systemu Tras Rowerowych - Etap II”. przedkładam wraz z ofertą niniejszy formularz w celu potwierdzenia doświadczenia osoby wyznaczonej do realizacji przedmiotowego zamówienia, o którym mowa w kryterium oceny ofert, opisanym w SIWZ.

Oświadczam, że wyznaczony do pełnienia funkcji Inspektora nadzoru w specjalności drogowej

P.: ……………………………………………………………………………………….…….,
Nadzorował…….. budowy dróg, ścieżek rowerowych, parkingów: 

(Punkty przyznane będą zgodnie z zasadami określonymi w Rozdziale XIII 13.2 SIWZ.)

Nazwa  i zakres roboty budowlanej 
(krótka charakterystyka) 
	
Wartość inwestycji 	Lokalizacja	

Termin wykonania	

				

……….....…………...........................................
                                                                                       Data i podpis Wykonawcy
                                             lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy