Załącznik nr 5
Oświadczenie o braku powiazań z zamawiającym
Przystępując do postępowania prowadzonego zgodnie z Zasada konkurencyjności, którego przedmiotem jest „Pełnienie kompleksowej funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego w branży drogowej i elektrycznej nad budową tras rowerowych w Żyrardowie w ramach projektu: „Redukcja emisji zanieczyszczeń powietrza w gminach południowo-zachodniej części Warszawskiego Obszaru Funkcjonalnego poprzez budowę Zintegrowanego Systemu Tras Rowerowych - Etap II”, reprezentując firmę, której nazwa jest wpisana w formularzu ofertowym, jako upoważniony na piśmie lub wpisany w odpowiednich dokumentach rejestrowych, oświadczam, że:
Nie występują żadne powiązania kapitałowe lub osobowe pomiędzy Zamawiającym a Wykonawcą*.

……………………,dnia……………...
							…………………………………………
							Pieczęć i podpis/y upoważnionego/ych
							przedstawiciela/i Wykonawcy.

*Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na:
a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji,
c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,
d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.