załącznik nr 3
WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ 
W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA
NAZWA WYKONAWCY………………………………………………………………….

ADRES WYKONAWCY…………………………………………………………..………
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie zapytania ofertowego, którego przedmiotem jest: pełnienie nadzoru inwestorskiego, wykazuję do realizacji poniższe osoby:

Nazwisko i imię	Rola w realizacji zamówienia	Nr uprawnień zawodowych i zakres	Okres (od - do) czynnej działalności min. 5 lat	Opis doświadczeń zawodowych, zgodnie z warunkami określonymi przez Zamawiającego	Podstawa do dysponowania osobami uczestniczącymi w wykonaniu zadania	

	Inspektor branża drogowa					
	Inspektor branża elektryczna 					

Oświadczam, że wskazane osoby posiadają:
1.	Niezbędne kwalifikacje do realizacji oferowanej przeze mnie usługi
2.	Pełną zdolność do czynności prawnych 

					………………………………………………………..
							Podpis osoby upoważnionej